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Relevante News aus der uro-onkologischen Versorgungsforschung
Daten der Versorgungsforschung in der Onkologie geben neben den Zulassungsstudien einen wichtigen und realen Input für die Behandlung der Patienten*innen in der täglichen Praxis. Mittlerweile hat sich die Immuntherapie in den meisten Tumorentitäten etabliert, sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit anderer Substanzen wie Targeted- und Chemotherapeutika. Gerade in der Uro-Onkologie hat sich das Behandlungsspektrum in den letzten Jahren deutlich erweitert und nahezu auf jedem internationalen Kongress werden neue Substanzen und Kombinationen präsentiert.
Auf dem Satellitensymposium der DGFIT auf dem Urologischen Winterworkshop 2024 in Leogang wurden neben verschiedenen Aspekten der Versorgungsforschung auch neue Daten der Uro-Onkologie vorgestellt. Das Symposium wurde von Prof. Dr. Michael Siebels (München) und Prof. Dr. Axel Hegele (Marburg-Biedenkopf) moderiert.
Nierenzellkarzinom – aktuelle Daten des d-uo Registers
Prof. Dr. Christian Doehn, Urologikum Lübeck)
Deutsche Uro-Onkologen (d-uo) hatten 2017 die Idee, die Krebsregistermeldung mit der „Meldung“ an die eigene Datenbank zu kombinieren. Seit Mai 2018 werden die Daten von Patienten mit einer Tumorerkrankung aus dem urologischen Gebiet im Rahmen der sogenannten VERSUS-Studie erhoben, ausgewertet und interpretiert. Bis Ende 2023 wurden mehr als 20.000 Patientinnen und Patienten (davon 8% mit einem Nierenzellkarzinom) in die VERSUS-Studie eingeschlossen.
Im Rahmen des diesjährigen Winterworkshops in Leogang hat d-uo über Ergebnisse aus der VERSUS-Studie zum Nierenzellkarzinom berichtet. Diese Ergebnisse bei Erstdiagnose seien Form einer 10-Punkte-Darstellung plakativ wiedergegeben:
- d-uo hat 1.617 Patienten mit einem Nierenzellkarzinom in der Datenbank (medianes Alter 68 Jahre, Mann:Frau = 69:31).
- Jeder 2. Patient hat eine Tumorkategorie T1a oder T1b und kommt somit prinzipiell für eine Überwachung, eine Biopsie bzw. eine organerhaltende OP in Betracht.
- Jeder 6. Patient hat eine Tumorkategorie T3 und kommt somit prinzipiell für eine adjuvante Therapie nach OP in Betracht.
- Jeder 500. Patient hat eine Tumorkategorie T4 – hier dominieren die Aspekte OP-Technik und adjuvante Therapie.
- Jeder 100. Patient hat einen Status N1 – hier dominieren erneut die Aspekte OP-Technik und adjuvante Therapie.
- Jeder 12. Patient hat bei Erstdiagnose bereits Fernmetastasen und kommt somit für eine zytoreduktive Nephrektomie in Betracht.
- Jeder 10. Patient ist bei Diagnose jünger als 50 Jahre alt und kommt für ein „genetic testing“ sowie eine intensivere Therapie (?) in Betracht.
- Jeder 11. Patient ist bei Diagnose älter als 80 Jahre alt und kommt für eine zurückhaltendere Therapie (?) in Betracht.
- Jeder 4. Patient wurde aufgrund einer Symptomatik diagnostiziert ist bei Diagnose jünger und hat ein ungünstigeres Tumorstadium sowie ein ungünstigeres Grading.
- Symptomatische Frauen sind dabei älter und haben günstigere Turmorstadien als symptomatische Männer.
Neben der Teilnahme von Praxen ist auch hier das Mitmachen von Kliniken bei der VERSUS-Studie von d-uo möglich und ausdrücklich erwünscht. Ebenso explizit erwünscht ist die Teillahme von internistischen Onkologinnen und Onkologen. Dies gilt auch die das von d-uo in naher Zukunft geplante Nationale Register Nierenzellkarzinom (ReNAT) – beide Aktivitäten werden von d-uo extra honoriert.
Weitere Informationen unter www.d-uo.de
Online-Portal für fachärztliche Telekonsile zum metastasierten Nierenzellkarzinom und Peniskarzinom
(Prof. Dr. Michael Siebels, München)
Am Beispiel des metastasierten NZK (mNZK) sieht man, wie stetig und komplex sich die Therapie-Landschaft in den letzten Jahren verändert hat (Übersicht der Änderungen – S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms. Leitlinienprogramm Onkologie. 2022). Einhergehend mit der Fülle an Optionen werden die Therapiealgorithmen immer komplexer. Insbesondere bei den unterschiedlichen Kombinationstherapien mit CPI stellt sich die Frage nach den Kriterien für die richtige Therapieauswahl und nach der optimalen Therapiesequenz. Auch beim Peniskarzinom (PK) sind richtige Therapieentscheidungen nicht immer einfach. Trotz des Vorliegens aktueller Leitlinien (AWMF. S3 Leitlinie Nierenzellkarzinom), kann daher das Einholen einer externen unterstützenden Fachexpertise für den Behandler und seinen Patienten wichtig sein. Die Falldiskussion in einem Tumorboard ist hierbei eine Möglichkeit für eine zusätzliche Fachexpertise. Allerdings sind diese nicht überall verfügbar bzw. können auch aufgrund von Zeitmangel nicht immer besucht werden. Daher sind alternative Möglichkeiten notwendig.
Die Plattform „eKonsil“ vermittelt seit 2021 Telekonsilien für Patienten mit mNZK oder PK. Der behandelnde Arzt dokumentiert die medizinischen Daten und geplante Therapie nach Patienteneinwilligung anonymisiert in einer Eingabematrix und leitet diese zur Begutachtung an einen Spezialisten weiter, welcher eine Empfehlung abgibt. Untersucht wurde die Übereinstimmung der initial geplanten mit der vom Fachexperten vorgeschlagenen Therapie.
Insgesamt wurden bisher insgesamt 30 bzw. 86 vollständige Fälle zu Patienten mit mNZK und PK von 14 bzw. 3 Experten bearbeitet. Das durchschnittliche Patientenalter betrug in beiden Gruppen 69,1 Jahre (Tabelle). Bei 23 mNZK-Patienten handelte es sich um eine Beratung zur Erstlinientherapie (4x Zweit-, 1x Dritt- bzw. 2x Viertlinientherapie). Nach IMDC/Motzer wurden 4/2 Patienten nach gutem, 6/7 nach intermediärem und 5/0 nach ungünstigem Risikoprofil klassifiziert (bei 15/21 Patienten gab es keine Angabe). In ca. 60% bzw. 40% der Beratungen zum mNZK bzw. PK wurde durch das Einholen einer Zweitmeinung ein von der initial geplanten Therapie abweichendes Regime empfohlen.
Das Einholen einer Expertenmeinung hat Potential, die Therapie für Patienten mit mNZK oder PK zu optimieren. Zu beachten ist bei der Auswertung jedoch, dass neben der geringen Fallzahl gerade für das mNZK nach Leitlinie verschiedene Therapieoptionen in der Erst- sowie Folgelinie möglich sind.
| mNZK (n=30) | PK (n=86) | |
| Alter (Jahre) | 69,1 | 69,1 |
| Tumorstadium | T1: 1 T1a: 1 T1b: 7 T2: 1 T2a: 2 T3a: 8 T3b: 3 T4: 3 TX: 4 | Ta: 1 Tis: 2 T1: 4 T1a: 30 T1b: 7 T2: 16 T3: 21 T4: 2 TX: 3 |
| Lymphknotenstatus | N0: 9 N1: 12 NX: 9 | N0: 20 N1: 7 N2: 14 NX: 45 |
| Fernmetastasen | M0: 12 M1: 18 | M0: 79 M1: 7 |
| Therapielinie* 1st line 2nd line 3rd line 4th line | 23 4 1 2 | |
| Prognose-Score* | IMDC Good: 4 Inter: 6 Poor: 5 k.A.: 15 | |
| Motzer Good: 2 Inter: 7 Poor: 0 k.A.: 21 | ||
| Geplante Therapie** | Operation: 14 Medikamentös: 20 Bestrahlung: 4 Sonstiges***: 6 Wait & See: 2 Keine: 1 | Operation: 77 Medikamentös: 24 Bestrahlung: 0 Active Surveillance: 18 |
| Konsilmeinung** | Operation: 3 Medikamentös: 15 Bestrahlung: 1 Sonstiges***: 13 Wait & See: 1 Keine: 0 | Operation: 42 Medikamentös: 36 Bestrahlung: 0 Active Surveillance: 17 |
Der hier zusammengefasste Vortrag bezieht sich auf Arbeiten, die zusammen mit Marianne Leitsmann1,2, Eileen Rzepka1, Boris Pöhlmann1, Björn Broge1, Mark Schrader3, Chris Protzel4, Maurice Stephan Michel5 und Susanne Krege6 erstellt wurden. 1aQua-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Göttingen, ²Klinik für Urologie, Medizinische Universität Graz, Graz, ³Klinik für Urologie, Helios Klinikum Berlin-Buch GmbH, Berlin, 4Klinik für Urologie, Helios Kliniken Schwerin GmbH, Schwerin, 5Universitätsklinik für Urologie und Urochirurgie, Universitätsmedizin Mannheim, Universität Heidelberg-Mannheim, 6Klinik für Urologie, Evang. Kliniken Essen-Mitte gGmbH, Essen.
DGFIT nachgefragt – aktuelle Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms – Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage
(Prof. Dr. Axel Hegele, Marburg-Biedenkopf)
Für die Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC) existieren aktuell eine Vielfalt an Therapieoptionen. Entsprechend den Leitlinienempfehlungen sollten primär Kombinationstherapien in Abhängigkeit von der Prognose bestimmt durch die Kriterien des International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium Score (IMDC) eingesetzt werden. Kombiniert werden Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) mit Immuncheckpointinhibitoren (CPI/IO) als auch 2 Immuntherapeutika (IO/IO: CPI + CTLA4-Antikörper). Eine TKI-Monotherapie wird aktuell nicht primär empfohlen (siehe Abbildung 1).
Mit der TKI/CPI Kombination kann vor allem ein rasches Ansprechen und mit der IO/IO Kombination ein langanhaltendes Ansprechen erreicht werden. Leider existieren keine Kriterien und Marker, um die optimalste Therapie und Sequenz für den jeweiligen Patient auszuwählen, so dass hier oft ein klinisches Dilemma besteht.
Ziel dieser Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Immun- und Targeted Therapie (DGFIT) war es Daten zur Behandlungsrealität (Real Life) des mRCC in Deutschland zu erheben. Hierzu wurde ein Fragebogen via Internet/E-Mail an Urologen und Onkologen von August-September 2023 mit Fragen zur adjuvanten Therapie des Hochrisiko RCC, zytoreduktive Chirurgie des mRCC, IMDC Score, 1st und 2nd line Therapie (inklusive Grund für die Therapieentscheidung) und Angaben zur Person (Arbeitsplatz/Person/Position) versendet. Insgesamt nahmen 105 Ärzte*innen an der Umfrage teil, überwiegend Urologen*innen (n=97), davon waren 76% männlich. Die Teilnehmer waren in der Mehrheit erfahrene Ärzte*innen (80% >40 Jahre), welche die Therapie bestimmen (96% Chef-, Ober-, Facharzt). Auch die Balance zwischen Klinik- (56%) und Ärzten in der Niederlassung (44%) war ausgeglichen. Es zeigte sich, dass
- 85% eine adjuvante Therapie mit einem CPI beim Hochrisiko RCC durchführen
- die zytoreduktive Chirurgie beim mRCC nach wie vor einen hohen Stellenwert besitzt
- die Erfassung des IMDC-Scores zur Risikoabschätzung unterschiedlich und nicht immer erfolgt (85 % Uniklinik – 59% Krankenhaus)
- unabhängig vom Arbeitsplatz (Uniklinik, Krankenhaus, Praxis) 75% über 5 mRCC Patienten im Jahr behandeln.
Bei der Vielfalt der Therapiemöglichkeiten zeigte sich, dass in der Erstlinie in >70% eine TKI/IO Kombination, gefolgt von 20% IO/IO und 10% TKI-Monotherapie gewählt wird. Die IO/IO als auch TKI-Monotherapie wird vor allem in den Praxen durchgeführt, die TKI/IO Therapie vermehrt in den Kliniken. Die TKI/IO Kombination Lenvatinib/Pembrolizumab kommt in 48% vor allem an Unikliniken (67%), Axitinib/Pembrolizumab in 44% vor allem in den Praxen (62%) und Cabozantinib/Nivolumab in 8% zum Einsatz (siehe Abbildung 2 A+B).
Eine Zweitlinientherapie wird in der Mehrzahl der Fälle nicht eingeleitet: es gaben 42% der Befragten an, dass weniger als 25% ihrer Patienten eine solche Therapie erhalten. Im Falle einer Zweitlinientherapie erhielten 62% eine TKI Monotherapie (in Abhängigkeit der 1st line Therapie: 57% nach IO/IO und 69% nach TKI/IO). Als Substanz wurde vor allem der TKI Cabozantinib (91%) eingesetzt.
Die Ergebnisse von „DGFIT nachgefragt“ zeigen die aktuelle Behandlungsrealität des mRCC sowohl in den Kliniken als auch den Praxen. Die adjuvante Therapie des Hochrisiko RCC als auch die zytoreduktive Chirurgie beim mRCC haben einen hohen Stellenwert. In der Erstlinie erfolgt überwiegend eine TKI/IO Therapie mit Unterschieden in der Kombination als auch Substanzwahl zwischen Uniklinik, Klinik und Praxen. Warum nur eine begrenzte Anzahl von Patienten einer Zweitlinientherapie zugeführt wird ist unklar.
Systemtherapie & Immunonkologie beim Blasenkarzinom
(Dr. L. Hofer, München-Planegg)
Die Entwicklungen in der systemischen Behandlung des metastasierten Urothelkarzinoms ist rasant. Die Therapiesequenzen sind stetig im Umbruch. Aktuell ist die Platin-basierte Chemotherapie noch der Goldstandard in der Erstlinientherapie des metastasierten Urothelkarzinoms (hohe Anspruchrate von > 80% sowie medianes Überleben bis zu 15 Monate (Haase H, J Clin Oncol., 2000)). Im Falle eines Ansprechens (Complete Response, Partial Response oder Stable Disease) kann eine Erhaltungstherapie mit Avelumab das Gesamtüberleben verlängern. Mit dem Update der Javelin Bladder-100 Studie konnte bei einem nun über 38 Monaten Follow-up die Wirkung der Avelumab Erhaltungstherapie in der Erstlinie mit einem medianen Überleben mit 29,7 Monaten (25,2-34,0; 95%-KI) im Therapiearm unterstrichen werden (Sridhar S, presented at ASCO-GU 2023). Bei nicht platinfähigen Patienten und positivem PDL-1-Status ist eine Therapie mit Pembrolizumab (CPS > 10 %) oder Atezolizumab (PD-L1 Score > 5%) möglich.
In der Zweitlinie konnte sich 2022 das Antikörper-Drug-Konjugat Enfortumab-Vedotin durchsetzen. In der Studie EV-301, in der an Tag 1,8 und 15 in einem 28-tägigen Intervall Enfortumab-Vedotin (1,25 mg/Kg Körpergewicht) gegenüber einer Standardchemotherapie (Paclitaxel, Docetaxel, Vinflunin) verglichen wurde, zeigte eine deutliche Verbesserung mit einem Gesamtüberleben von 12,88 Monaten (10,58-15,21; 95%-KI) vs. 8,97 Monaten (8,05-10,74; 95%-KI) im Median (Powles T, N Engl J Med, 2021).
Doch nicht genug der Neuerungen in der Therapie des metastasierten Urothelkarzinoms. Neue Kombinationstherapien in der Erstlinie in randomisierten Phase-III-Studien haben bahnbrechende Ergebnisse erbracht. In der CheckMate 901-Studie wurde eine Therapie mit Nivolumab (360 mg 3qw, später 480 mg 4qw) und Gemcitabine/Cisplatin (3qw für max. 6 Zyklen) mit der Standardtherapie Gemcitabine/Cisplatin allein in der Erstlinie des metastasierten Urothelkarzinoms verglichen. Insgesamt wurden 608 Patienten, bei einem medianen Follow-up von 33,6 Monaten, eingeschlossen. Der primäre Endpunkt war mit einer signifikanten Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens (21,7 vs. 18,9 Monaten (18,6-26,4 vs. 14,7-22,4; 95%-KI)) zu Gunsten der Kombinationstherapie ausgefallen (Van der Heijden MS, N Engl J Med, 2023).In einer zweiten Studie, der EV-302/KEYNOTE-A39-Studie, wurde die Kombination aus Envortumab-Vedotin 1,25 mg/kg Kg (Tag 1+8, 3qw) und Pembrolizumab 200 mg (3qw) gegen eine Standard platinhaltige Chemotherapie getestet. Hier konnte fast eine Verdopplung des Gesamtüberlebens im Vergleich zur aktuellen Erstlinientherapie erreicht werden (31,5 Monate vs. 16,1 Monate; (25,4-NR) vs. (13,9-18,3), 95%- KI). Neben der bisher höchsten Ansprechrate mit 67,8 % aller bisher geprüften Kombinationstherapien in der Erstlinie des metastasierten Urothelkarzinoms, konnte auch ein deutlich verlängertes progressionsfreies Überleben (12,5 Monate vs. 6,3 Monate; (10,4-16,6) vs. (6,2-6,5), 95%-KI) ohne neu aufgetretenen Nebenwirkungen erreicht werden (Powles T, ESMO 2023, MK-3475 EV302/KNA39). Nach der Zulassung der FDA ist im Herbst 2024 auch die Zulassung dieser Kombinationstherapie durch die EMA zu erwarten. Mit der Veröffentlichung der positiven Daten der THOR-3 Studie (Loriot Y, ASCO 2023) ist zudem mit dem FGFR-Inhibitor Erdafitinib ein Player in der molekulargenetischen, immer mehr personalisierten Therapielandschaft des metastasierten Urothelkarzinoms greifbarer geworden.
